Raportat la informaţiile publice apărute în cazul doctoriţelor ATI de la Spitalul Pantelimon care face obiectul unei cercetări judiciare, Biroul Executiv al Consiliului Superior de Medicină Legală face următoarele precizări referitoare la activitatea expertală medico-legală, care în ultimul timp este ţinta unor atacuri nedrepte, bazate pe informaţii eronate şi pe o lipsă de cunoaştere a legislaţiei relevante în vigoare.
Reamintim în primul rând faptul că, la efectuarea expertizei, medicul legist a avut la dispoziţie întreg dosarul cauzei (procese verbale de cercetare la faţa locului, declaraţii martori, acte medicale, date extrase din injectomate etc.).
Atât în presă, cât şi în declaraţiile mai multor medici sau societăţi profesionale s-a ajuns la concluzia că expertiza medico-legală nu este suficientă sau este eronată, datorită faptului că medicii legişti nu ştiu cum se tratează pacienţii într-o secţie ATI sau că nu au competenţe de a face acest lucru. Este adevărat că medicii legişti nu tratează pacienţi în ATI şi nici în alte specialităţi medicale, dar ei au competenţa legală şi capacitatea ştiinţifică de a evalua corectitudinea actului medical fie singuri, fie în colaborare cu specialişti din alte domenii medicale.
Medicii legişti nu efectuează doar autopsii, nu sunt doar medici „de morţi” aşa cum se vehiculează în spaţiul public. Unul dintre cele mai importante domenii de activitate ale medicinei legale este reprezentat exact de evaluarea deficitelor în acordarea îngrijirilor medicale. Acest lucru nu este specific României, ci este un element prezent în majoritatea ţărilor europene, în multe dintre ele medicină legală având chiar roluri mai extinse, inclusiv în evaluarea malpraxisului. Cităm din „Malpractice and medical liability.
European Guidelines on Methods of Ascertainment and Criteria of Evaluation”, care reprezintă practic un ghid de bună practică la nivel european pentru evaluarea malpraxisului: „Rolul medicinei legale a devenit din ce în ce mai specific, esenţial şi ineluctabil în mediul judiciar pentru a preveni şi evita interpretările eronate şi verdictele ştiinţifice pripite” 1. Acest ghid a fost realizat în colaborare de experţi din Austria, Belgia, Bulgaria, Estonia, Franţa,
1 „The role of Legal Medicine has become increasingly specific, essential and ineluctable in the judicial setting în order to prevent and avoid erroneous interpretations and hasty scientific verdicts” (DOI 10.1007/ s00414-013-0836-5) Germania, Marea Britanie, Italia, Letonia, Lituania, Luxemburg, Portugalia, Rusia, Slovacia, Spania şi Elveţia.
În cadrul instituţiilor medico-legale se fac anual sute – mii de asemenea expertize, astfel că experienţa practică acumulată este mult peste ce poate dobândi un specialist din alte domenii medicale în acest tip de evaluări. Aceste expertize, cu toate limitările prezentate în punctul public de vedere anterior elaborat, au un grad de obiectivitate mult mai mare decât orice expertiză efectuată de un confrate din aceeaşi specialitate cu a medicului evaluat, aşa cum s-a dovedit în repetate rânduri în instanţă, când au fost analizate atât expertize medico-legale cât şi decizii ale Colegiului Medicilor în cazuri în care a fost luată în discuţie existenţa unor deficite în acordarea îngrijirilor medicale.
Referitor la cunoştinţele medicilor legişti în specialitatea ATI, facem precizarea că circa jumătate din autopsiile medico-legale sunt efectuate pe cazuri decedate în spitale, majoritatea în secţii ATI, astfel că medicii legişti trebuie să aibă cunoştinţe destul de avansate despre anumite aspecte ale tratamentelor medicale aplicate în aceste secţii, în special în ceea ce priveşte managementul perioadelor terminale ale vieţii.
În cazul pacientului la care se face referire în referatul de arestare a celor două doctoriţe din secţia ATI a spitalului Pantelimon s-a dispus efectuarea unei expertize medico-legale care a avut rolul de a evalua dacă scăderea dozei de noradrenalină a fost cea care a dus la decesul pacientului, aceasta fiind întrebarea relevantă în speţă, la care organele de cercetare au avut neclarităţi şi pentru care au solicitat ajutorul unor experţi. Evident că o analiză completă a cazului din punct de vedere medical este utilă pentru înţelegerea patologiilor pacientului şi a motivelor pentru care evoluţia a fost spre agravare în ciuda tratamentelor efectuate. Dar nu acesta a fost aspectul care a trebuit clarificat prin expertiză. Repetăm acest lucru, deoarece colegii din diferite specialităţi au realizat analize extrem de complexe ale cazului, pe diferite paliere, extrem de interesante teoretic, dar care nu sunt neapărat susţinute de toate datele medicale ale cazului (care nu au fost de facto făcute publice) şi care nu sunt esenţiale pentru analiza juridică a cazului. Ancheta (din nou, strict din datele publice) nu s-a referit la corectitudinea tuturor tratamentelor efectuate în spitalul Pantelimon ci doar la suprimarea suportului vasopresor în cazul unor pacienţi din secţia ATI.
Referitor la stabilirea de către comisia medico-legală a legăturii de cauzalitate, facem următoarele precizări. Legătura de cauzalitate necesită existenţa unei fapte ilicite legate de actul medical, care să ducă la un prejudiciu cuantificabil pentru pacient. În acest caz, dacă ne raportăm strict la oprirea suportului vasopresor, au existat trei deficite semnificative în acordarea îngrijirilor medicale (expertiza nu s-a referit la alte deficite potenţiale în acordarea îngrijirilor medicale care au fost sesizate chiar de unii colegi din ATI sau din alte specialităţi medicale în presă sau social media – precum necesitatea suplimentării suportului vasopresor cu alte substanţe). Cele trei deficite au fost: scăderea brutală (nu în trepte) a dozei de noradrenalină, scăderea dozei de noradrenalină având în vedere valorile tensionale consemnate la momentul scăderii şi neconsemnarea în actele medicale a scăderii dozei de noradrenalină.
Referitor la prejudiciu – s-a discutat mult în presă şi social-media că pacientul nu avea şanse de supravieţuire. Chiar dacă acest lucru ar fi fost adevărat (deşi datele prezentate public nu susţin cu certitudine acest lucru şi nici nu cunoaştem toate datele medicale din foaia de observaţie), unul din scopurile principale ale medicinei este menţinerea în viaţă, cât mai mult timp, a pacientului, chiar dacă acesta nu are şanse de recuperare. Prin urmare, scăderea duratei de viaţă a unei persoane, chiar şi extrem de limitată, dacă este o consecinţă a unei fapte ilicite, trebuie să fie considerată prejudiciu (efect) în lanţul cauzal.
Legătura de cauzalitate poate fi stabilită, conform recomandărilor europene (Ghidul prezentat mai sus), prin metode inductive, adică legi statistice – metodă utilizată în cazul de faţă, lucru sugerat de faptul că în concluzii s-a vorbit despre concordanţa temporală. În acest caz, pacientul a fost internat pe secţia ATI timp de 10 zile, cu suport vasopresor (noradrenalină), fiind menţinut în viaţă. La circa 1 oră după scăderea brutală a dozei de noradrenalină, s-a produs decesul. Probabilitatea ca decesul să se fi produs datorită stării alterate a pacientului, în cazul în care suportul vasopresor ar fi fost menţinut, se poate estima împărţind numărul de ore în care a fost privat de suport vasopresor la numărul total de ore în care ar fi necesitat acest suport, calcul care duce la o probabilitate de circa 0,4%.
Prin urmare, probabilitatea ca decesul să se fi produs în momentul la care s-a produs, datorită scăderii dozei de noradrenalină este de peste 99%, chiar dacă ar fi să luăm în considerare o agravare progresivă a stării pacientului în cursul spitalizării pe secţia de ATI. Acesta este un grad de probabilitate extrem de înalt, care se atinge rareori în analizele privind deficitele în acordarea îngrijirilor medicale, motiv pentru care concluziile medico-legale au fost atât de inechivoce.
Menţionam că, această opinie este elaborata strict în baza rechizitoriului şi a datelor publice existente.
Biroul Executiv al Consiliului Superior de Medicină Legală
